Glossário

O vocabulário do ciclo de receita médica

41 termos explicados sem jargão. Construído pra times que estão começando em RCM e pra veteranos que querem alinhar nomenclatura interna.

RCM

4 termos

RCM (Revenue Cycle Management)RCM: Disciplina de gestão do ciclo financeiro em saúde, do agendamento ao recebimento. Cobre 7 etapas: agendamento, atendimento, codificação, envio, conciliação, recurso e recebimento.
DSO (Days Sales Outstanding)DSO: Indicador que mede o tempo médio em dias entre o procedimento e o recebimento. Meta saudável para clínicas brasileiras: abaixo de 45 dias.
Ciclo de receita: Sinônimo de RCM. O fluxo completo do dinheiro entrando na operação de saúde.
Pré-faturamento: Etapa entre o atendimento e o envio TISS. Codificação, auditoria preventiva e geração do XML.

TISS

TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar)TISS: Padrão obrigatório da ANS para troca de dados entre prestadores e operadoras. Versões 4.02.00, 4.03.00 e 4.04.00 ainda em uso.
TUSS (Tabela Unificada da Saúde Suplementar)TUSS: Tabela de procedimentos médicos, materiais e medicamentos padronizada pela ANS. Cada item tem código numérico.
CBHPMCBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, mantida pela AMB. Usada como referência de honorários médicos.
XML TISS: Arquivo XML que carrega informações de envio (guias) ou retorno (demonstrativos) entre prestador e operadora, conforme schema ANS.
Guia SP/SADT: Tipo de guia TISS para serviços profissionais e auxiliares de diagnóstico/terapia. Inclui exames de imagem, laboratório, fisioterapia e procedimentos ambulatoriais.
Guia de consulta: Guia TISS para consultas eletivas. A mais simples — geralmente sem autorização prévia.
Guia de internação: Guia TISS para procedimentos com pernoite hospitalar. Exige autorização prévia em quase todas as operadoras.
Lote TISS: Conjunto de guias agrupadas em um único XML para envio à operadora. Tem número único de protocolo.

Glosas

Glosa: Recusa parcial ou total de pagamento por uma operadora. Pode ter motivo declarado (formal) ou não (silenciosa).
Glosa silenciosa: Diferença entre o valor cobrado e o valor pago sem motivo declarado pela operadora. Frequente em desatualização de tabela ou pacote aplicado unilateralmente.
Glosa técnica: Glosa por erro formal — código TUSS incorreto, falta de autorização, CID ausente. Geralmente reversível por recurso.
Glosa administrativa: Glosa por questão contratual — beneficiário sem cobertura, prazo expirado, carência. Mais difícil de reverter.
Recurso de glosa: Contestação formal enviada pela clínica em até 30 dias após o demonstrativo. Operadora tem 60 dias para responder (RN 305).
Taxa de glosa: Percentual do valor cobrado que vira glosa. Mercado brasileiro: 5%. Operações maduras: abaixo de 2%.
Taxa de recuperação: Percentual do valor glosado que retorna após recurso. Operações maduras alcançam 60%+.

Conciliação

Conciliação bancária: Processo de bater extrato bancário com lançamentos do sistema (receivables, payables) para identificar transações casadas e divergências.
Conciliação contábil: Bate o que foi enviado (XML envio) com o que foi pago (demonstrativo). Identifica glosas formais e silenciosas.
Match automático: Quando o sistema casa transação bancária com receivable/payable usando regras (valor + data + descrição). Operação madura: ≥85% match automático.
Open Finance: Regulamentação brasileira que permite ao Bacen homologar agregadores (Pluggy, Belvo) que puxam transações bancárias com consentimento do correntista.

Operadoras

ANSANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar. Regulador das operadoras e dos padrões TISS.
Registro ANS: Identificador único de operadora junto à ANS. Usado em todo XML TISS para identificar destinatário.
Demonstrativo de pagamento: XML TISS de retorno enviado pela operadora 30-60 dias após o envio das guias. Contém valores pagos, glosados e justificativas.
Elegibilidade: Verificação se um beneficiário tem cobertura ativa para um procedimento específico. Feita por consulta ao webservice ou portal da operadora.
Autorização prévia: Aprovação que algumas operadoras exigem antes do procedimento. Sem o número da autorização, a guia é glosada 100%.
Carência: Período após contratação em que o beneficiário ainda não tem direito a determinados procedimentos. Comum em ortopedia, oftalmologia e parto.

Financeiro

Receivable: Conta a receber. Registro de valor que entrará no caixa, com data de vencimento, parcelas e status.
Payable: Conta a pagar. Registro de saída futura — fornecedores, salários, impostos.
Aging: Análise da carteira de receivables/payables por faixas de vencimento (0-30, 31-60, 61-90, 90+ dias). Indicador-chave de saúde financeira.
Inadimplência: Percentual da carteira vencida há mais de 90 dias. Meta saudável: abaixo de 5%.
Repasse médico: Pagamento ao profissional médico pela produção realizada. Calculado com base em regras de divisão (% sobre faturamento, valor fixo, etc.).
Fluxo de caixa: Projeção de entradas e saídas em janelas de tempo (7, 30, 60, 90 dias). Antecipa necessidade de capital.

Tecnologia

Webservice TISS: Endpoint SOAP/HTTPS oferecido pela operadora para receber/responder XML TISS em tempo real. Mais rápido e estável que portais web.
RPA (Robotic Process Automation)RPA: Robô que automatiza interação com portal web. Usado quando a operadora não oferece webservice.
OCROCR: Optical Character Recognition. Conversão de imagem (PDF de demonstrativo) em texto estruturado.
API REST: Estilo de API que usa HTTP + JSON. Forma moderna de integrar sistemas. O Ogmma Revenue oferece API REST documentada.
Webhook: Notificação assíncrona enviada por um sistema para outro quando algo acontece (glosa recebida, pagamento confirmado).
Multi-tenant: Arquitetura que isola dados de empresas diferentes em uma mesma instância de software. Cada query filtra por companyId.

Sentiu falta de um termo? Sugira aqui — atualizamos o glossário a cada release.