Glosa formal vem com motivo: "1606 — paciente sem cobertura". Glosa silenciosa não. A operadora simplesmente paga 70% do valor da guia e não diz por quê. Em muitos casos, é diferença de tabela, de procedimento ou erro do próprio sistema dela.
Como detectar
Você precisa cruzar o valor enviado (XML TISS de envio) com o valor processado (XML de demonstrativo). Diferença = glosa silenciosa quando não há código de motivo declarado.
Fórmula: valor enviado − (valor pago + valor glosa formal) = glosa silenciosa
Os 3 padrões mais comuns
1. Tabela desatualizada do lado da operadora
O contrato foi reajustado em janeiro, mas o sistema da operadora ainda paga pela tabela antiga. Diferença sistemática em todos os procedimentos.
2. Pacote aplicado sem aviso
Operadora junta itens em pacote unilateralmente e paga só o pacote. Você cobrou 5 itens, ela pagou 1 valor "consolidado".
3. Multa contratual oculta
Cláusula de SLA não cumprida (envio fora de prazo, por exemplo) com desconto automático sem notificação.
Como contestar
- Identifique os procedimentos com diferença sistemática (mesma operadora, mesmo código, ≥ 5 ocorrências)
- Calcule o valor recuperável (diferença × volume mensal × 12)
- Abra recurso administrativo solicitando justificativa
- Se não houver resposta em 60 dias, a operadora deve creditar o valor (RN 305)
7-12%
da receita das clínicas brasileiras se perde em glosa silenciosa
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