Toda clínica que fatura por convênio convive com glosa. A pergunta que nunca falta: "qual é o nível aceitável?". A resposta direta: 5% é o piso do mercado brasileiro, mas operações maduras de RCM trabalham consistentemente abaixo de 2%.
Como calcular a sua taxa de glosa
A fórmula é simples, mas a operação por trás é onde a maioria erra: somar o valor glosado de todos os demonstrativos do período e dividir pelo valor total apresentado.
Taxa de glosa = Σ(valor glosado) ÷ Σ(valor apresentado) × 100
O detalhe crítico é "valor apresentado". Muita clínica usa o valor enviado em XML TISS, mas esquece de descontar guias canceladas e re-envios. Isso infla o denominador e mascara o problema.
Os 4 patamares de maturidade
- Acima de 8% — operação reativa. Glosa só vira pauta na reunião do mês seguinte. Recurso quase nunca é feito.
- Entre 5% e 8% — média do mercado brasileiro. Há tentativa de auditoria mas sem sistema.
- Entre 2% e 5% — operação madura. Auditoria preventiva no envio + recurso sistematizado.
- Abaixo de 2% — top performance. Motor de regras automatizado, recursos em lote, IA detecta padrões.
1,3%
taxa média dos clientes Ogmma após 6 meses
Os 3 motivos que mais glosam (e como atacar)
1. Falta de autorização (32% dos casos)
Procedimentos SP/SADT que exigem autorização prévia chegam à operadora sem ela. A operadora glosa 100%. Solução: motor de auditoria que bloqueia o envio se a guia está sem o número de autorização para o procedimento configurado pela operadora.
2. Divergência de código TUSS (24%)
O médico digita o procedimento de cabeça, o sistema aceita um código que parece próximo, e a operadora glosa por "código não contratado". Solução: tabela TUSS oficial 2022 + validação de contrato por operadora antes do envio.
3. CID/profissional incompatíveis (18%)
Pediatra cobrando procedimento de obstetrícia, ortopedista com CID urológico. Sistema deveria barrar antes de virar TISS.
Os outros 26% se distribuem entre carteirinha vencida, falta de assinatura, valor divergente do contrato, prazo expirado e duplicidade.
Recurso de glosa: o segundo round
Glosa não é dinheiro perdido. Mais de 60% das glosas técnicas (CID, autorização, código) são revertidas quando o recurso é bem fundamentado e enviado dentro do prazo de 30 dias após o demonstrativo.
O segredo está em três coisas: prova documental anexada (autorização escaneada, prontuário), texto justificativo padronizado por motivo de glosa, e envio em lote pelo XML TISS de recurso (não no portal).
O que isso significa pra sua clínica
Se você não sabe sua taxa atual, você não está no jogo. O primeiro passo é medir. Depois, escolher 1 motivo e atacar com auditoria preventiva. Em 90 dias, queda de 2-3 pontos é factível.
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