Recurso de glosa é o segundo turno do faturamento. A operadora glosou — você tem 30 dias para contestar. Quem entende isso recupera dinheiro que estava considerado perdido.
Os 5 prazos que você precisa decorar
- 30 dias após o demonstrativo de pagamento para enviar o recurso (lei ANS).
- 60 dias para a operadora responder o recurso (RN 305 da ANS).
- 180 dias para nova ação (re-recurso) caso o primeiro seja indeferido.
- 5 anos é o prazo prescricional civil pra cobrar judicialmente.
- Demonstrativo chegou? O contador 30d começa a rodar nesse dia.
A estrutura do XML de recurso TISS
O recurso vai em XML TISS específico (versão 4.02.00 ou superior), no schema ans:ctm_recursoGlosa. Os campos críticos são:
- numeroRecurso — identificador único da clínica
- numeroProtocolo — protocolo do demonstrativo de origem
- objetoRecurso — descrição do que está sendo contestado
- guiasRecurso — referência às guias glosadas
- valorTotalRecursado — valor que se pretende recuperar
- justificativa — texto livre por motivo de glosa
Os 6 motivos onde o recurso ganha em 70%+
1. Glosa por falta de autorização
Se você tem a autorização registrada, anexe o número e a data. Operadora costuma reverter rápido — o erro foi do lado de lá.
2. Código TUSS incorreto
Comprove via contrato que o código tem cobertura. Apresente a tabela vigente. Operadora frequentemente devolveu o código errado dela mesmo.
3. Beneficiário sem direito
Anexe a consulta de elegibilidade do dia do atendimento (printscreen do portal ou XML de elegibilidade). Se o beneficiário estava ativo, a glosa cai.
4. Honorário menor que tabela
Compare valor pago vs. valor de tabela contratual. Diferença = recurso direto.
5. Pacote já cobrado
Anexe a comprovação de cobrança em pacote separado (acumulado dia x dia). Operadora frequentemente entende mal a regra.
6. Prazo de auditoria expirado
Se a operadora glosou após o prazo dela, você tem direito ao crédito automático.
O que NÃO recupera: glosa de "valor não contratado" sem prova de tabela; CID que de fato é incompatível; carteirinha vencida documentada. Aceite essas e foque nas técnicas.
Recurso em lote: a maturidade
Clínicas que ainda recorrem guia por guia, no portal, perdem horas. Recurso em lote envia 50-200 contestações de uma vez via XML TISS. O Ogmma Revenue agrupa automaticamente por motivo + operadora e gera o XML pronto.
4,5h
tempo médio de envio em lote vs. 38h guia a guia
Após o recurso: o que monitorar
- Resposta da operadora no XML ans:ctm_respostaRecursoGlosa em até 60d
- Pagamento da diferença no demonstrativo seguinte
- Indeferimento ⇒ avaliar re-recurso ou prosseguir judicialmente se acima de R$ 5k
- Atualização do motor de auditoria para evitar a glosa na próxima vez
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