Há dois caminhos pra reduzir glosa: contestar depois (recurso) ou impedir antes (auditoria preventiva). O primeiro recupera dinheiro; o segundo previne perda.
Os 4 níveis de auditoria preventiva
No Ogmma Revenue, regras são organizadas em 4 níveis hierárquicos. Quanto mais específico o nível, maior precedência:
- SISTEMA — regras universais TISS (CID obrigatório, valor positivo, etc.)
- OPERADORA — regras específicas da operadora (Unimed exige autorização para colonoscopia, por exemplo)
- CONTRATO — regras do contrato específico (procedimento X cobre apenas em planos premium)
- PRESTADOR — regras do prestador (médico Y só pode cobrar consulta após 6h da última)
As 18 regras essenciais (com motivo de cada)
Validações de dados
- CID obrigatório em consulta — operadoras glosam consulta sem CID em 100% dos casos
- CID obrigatório em SP/SADT — mesmo critério, mais exigente
- CPF do beneficiário presente — necessário pra elegibilidade
- Carteirinha presente e vigente — checagem em consulta de elegibilidade
- Profissional com conselho ativo — CRM/CRO/CRP válido
- TUSS presente em todo item — código zero quebra o XML
Validações de regras de negócio
- Valor positivo — alguns sistemas mandam zero
- Quantidade positiva — idem
- Data de execução presente e no passado — operadora glosa data futura
- Valor total = soma dos itens — divergência matemática
- Tipo de guia presente — campo crítico do XML
Validações operadora-específicas
- Autorização obrigatória em SP/SADT (operadoras X, Y, Z)
- Procedimento bloqueado por contrato (lista por operadora)
- Procedimento exige autorização prévia (lista por contrato)
- Convênio ativo (não suspenso)
- Beneficiário com carência cumprida pra esse procedimento
Validações de prestador
- Especialidade do profissional compatível com procedimento (ortopedista não cobra obstetrícia)
- Limite de consultas/dia por profissional (anti-fraude operadora)
Como implementar sem virar burocracia
A tentação é criar 200 regras e travar tudo. Erro. Comece com as 6 essenciais (validação de dados), monitore quais glosas continuam acontecendo, adicione regras de operadora apenas pras top 3 que mais glosam.
Operação madura: 30-50 regras ativas, taxa de bloqueio < 5% no envio (regras não atrapalham operação cotidiana), taxa de glosa < 2%.
Onde a IA entra
O Ogmma Revenue analisa os demonstrativos de pagamento dos últimos 6 meses e detecta padrões de glosa que viram sugestões de regras automáticas. Por exemplo: "Operadora X glosou 12 vezes consultas com CID Z34 — sugerimos regra que pede CID alternativo nesse cenário".
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